РАК ГУБЫ

- Встречается преимущественно у людей 50 - 60 лет. однако может наблюдаться и у более молодых и пожилых больных. Среди заболевших 90 - 97% мужчин и 3 - 10% женщин. У 95 - 98% больных опухоль поражает нижнюю губу, у 2 - 5% - верхнюю.

В этиологии рака губы существенное значение имеет обветривание, инсоляции, микро-ожоги красной каймы при длительном курении, хроническая травма слизистой оболочки и красной каймы кариозными зубами и неправильно изготовленными зубными протезами.

Раку нижней губы в большинстве случаев предшествуют длительно существующие предопухолевые заболевания: диффузные дискератозы, лейкоплакия, папилломы, кожный рог, кератоакантома, акантоз, эритроплакия, хронический хейлит Манганотти, хронические язвы и трещины.

В профилактике рака губы существенно прекращение курения, санация полости рта, смазывание красной каймы губ мазью с витамином А, ланолиновым и спермацетовым кремом. При неэффективности указанных мер при наличии предракового очага показано иссечение красной каймы и пластика ее слизистой оболочкой или криохирургия.

Папилломы, кератоакантомы, кожный рог подлежат хирургическому иссечению, криохирургии или электрокоагуляции. Озлокачествление предопухолевых заболеваний не всегда можно определить клинически, необходимо прибегать к стоматоскопии , цитологическому и гистологическому исследованию.

Патологическая анатомия. Рак нижней губы развивается из многослойного плоского эпителия красной каймы и в дальнейшем может распространяться на слизистую оболочку и кожу. Чаще всего встречается плоскоклеточный рак с ороговением (80 - 95%), реже - плоскоклеточный без ороговения (4 - 18%), еще реже - базальноклеточный и недифференцированный. Менее злокачественно протекают базальноклеточный и плоскоклеточный ороговевающий рак, более злокачественно - плоскоклеточный рак без ороговения и наиболее тяжело - недифференцированный.

Для рака губы характерно лимфогенное метастазирование, отдаленные метастазы наблюдаются редко.

Клиническая картина и симптоматика. Развитие рака губы начинается обычно на границе красной каймы и кожи. При экзофитной форме вначале появляется шероховатый выступ-бугорок, покрытый ороговевающим эпителием, в дальнейшем он уплотняется, увеличивается, приобретает вид бородавки. После снятия роговых масс обнажаются бледные мелкие сосочки, покрытые блестящей жидкостью - лимфой - и капельками крови. Основание опухоли постепенно утолщается и становится плотнее, чем верхушка. Экзофитная форма рака губы благодаря недостатку питания поверхностных отделов опухоли переходит в язвенную. При развитии рака губы из деструктивных форм предрака участок поражения уплотняется, края его приподнимаются в виде валика, окружая язву, похожую на блюдце - возникает эндофитная язвенная форма рака, последняя в отличие от изъязвлений продуктивных форм рака протекает более злокачественно. В более поздние периоды как экзофитные, так и эндофитные формы рака губы, прогрессируя, неизбежно приводят к образованию инфильтративно-язвенных форм, обширных дефектов губы, угла рта, подбородка, переходят на альвеолярный отросток нижней челюсти. На этой стадии развития болезни присоединяются воспалительные явления. Состояние больных резко ухудшается и обычно они погибают от истощения, присоединившейся пневмонии или от кровотечения из распадающейся опухоли.

I этапом метастазирования рака губы являются подчелюстные лимфатические узлы, а при срединном расположении опухоли - подбородочные или подчелюстные и подбородочные; II - глубокие шейные лимфатические узлы (позадичелюстные, по ходу внутренней яремной вены и сонной артерии); III - надключичные. Наблюдается перекрестное и двустороннее метастазирование.

Для ранней диагностики рака губы необходимы систематическая санпросветработа среди населения, повышение квалификации и онконастороженности врачей общелечебной сети, особенно стоматологов и протезистов, проведение эффективных и квалифицированных осмотров, диспансеризация и правильное лечение больных с предопухолевыми заболеваниями, использование обязательных методов обследования больных.

Обязательные методы обследования. Клиническое обследование следует начинать с осмотра губы невооруженным глазом, затем под лупой и, что особенно желательно, с проведением стоматоскопии. Эти методы позволяют установить характер и глубину изъязвления, увидеть валик инфильтрации, характерный для раковой язвы, определить фон, на котором развивался очаг новообразования. Применение прижизненной окраски 1% водным раствором толуидинового синего (клетки карциномы фиксируют синий цвет, зоны предопухолевых заболеваний остаются неокрашенными), позволяет увидеть зоны, подозрительные на озлокачествление. Пальпация всей толщи губы большим и указательным пальцами дает возможность установить истинные размеры опухолевого инфильтрата. Пальпацию шейных лимфатических узлов необходимо производить с обеих сторон при положении больного с несколько приведенным к шее подбородком.

При подозрении на рак нижней губы обязательно морфологическое исследование: патологический участок губы очищается от корочек и производится соскоб для цитологического исследования или конхотомом-биопсия. Ранку после биопсии прижигают спиртом.

В зависимости от распространения опухолевого процесса рак губы делится на 4 стадии: I - ограниченная опухоль или язва размером до 1,5 см в толще слизистой оболочки или подслизистого слоя красной каймы, без метастазов; IIa - опухоль или язва, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем красной каймы более 1,5 см, но занимающая не более половины красной каймы; без метастазов; IIb. - опухоль или язва той же величины или меньших размеров, но при наличии 1 - 2 подвижных метастазов в регионарных лимфатических узлах; IIIa - опухоль или язва, занимающая большую часть губы, с прорастанием ее толщи или распространением на угол рта, щеку, мягкие ткани подбородка; без метастазов; IIIb - опухоль или язва той же величины или менее распространенная, но с наличием ограниченно подвижных регионарных метастазов; IV - распадающаяся опухоль, занимающая большую часть губы, с прорастанием всей толщи ее и распространением на костный скелет челюсти, или опухоль с неподвижными метастазами в регионарных лимфатических узлах, или любого размера опухоль с отдаленными метастазами.

По Международной классификации, с учетом символов TNM, степень распространенности рака губы определяется следующим образом:

Т0 - опухоль на губе не определяется;

Т1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении, строго поверхностная или экзофитная;

Т2 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении, с незначительной инфильтрацией подлежащих тканей;

Т3 - опухоль более 2 см в наибольшем измерении или опухоль с глубокой инфильтрацией независимо от ее величины;

Т4 - опухоль, распространяющаяся на кость;

N0 - лимфатические узлы не прощупываются;

N1 - прощупываются смещаемые лимфатические узлы на стороне поражения;

N2 - прощупываются смещаемые лимфатические узлы с обеих сторон или на противоположной стороне поражения опухолью;

N3 - прощупываются несмещаемые лимфатические узлы;

М0 - метастазы отсутствуют;

M1 - имеются отдельные метастазы.

Рак губы на ранних стадиях развития необходимо дифференцировать с предопухолевыми. заболеваниями, а также с туберкулезом и сифилисом. Туберкулезная язва резко болезненная, плоская, с венчиком гиперемии, консистенция ее мягкая, сифилитическая - имеет подрытые края и сальное дно. Решающее значение имеют бактериологические и морфологические данные, для сифилиса - серологические реакции.

Методы лечения. Перед лечением больным необходимо прекратить курение и провести санацию полости рта. При выборе метода лечения следует учитывать стадию и клиническую форму. Наилучшие результаты дает комбинированный метод.

При раке губы I стадии чаще всего применяют близко-фокусную рентгенотерапию суммарной дозой на очаг в 5500 - 7000 Р при разовой дозе 400 - 500 Р. Реже применяют широкое прямоугольное, трапециевидное, но не клиновидное электроиссечение с пластическим замещением дефекта. Применяют криохирургию. Лимфоузлы не удаляют. Больные должны находится под тщательным диспансерным наблюдением онколога.

При раке губы II стадии для лечения первичного очага также применяют лучевую терапию, как и при I стадии, но при опухолях, локализующихся ближе к углу рта, со значительной инфильтрацией показана полуглубокая рентгенотерапия суммарной дозой на очаг 3000 - 3500 рад. Через 3 - 4 нед после излечения первичного очага во всех случаях обязательно двустороннее фасциально-футлярное удаление шейной клетчатки вместе с подчелюстными, подбородочными и верхне-шейными лимфоузлами. Телегамма- или глубокая рентгенотерапия зон регионарного метастазирования показана в случаях нарушения абластичности операции или при невозможности выполнения последней из-за тяжелых сопутствующих соматических заболеваний (суммарная очаговая доза 3000 - 3500 рад).

При раке губы III стадии лечение первичного очага начинается с телегамма- или полуглубокой рентгенотерапии, после чего дополняется внутритканевой гамма-терапией. Если опухоль не резорбировалась полностью, то показано широкое (в пределах ее первоначальных размеров) электроиссечение губы с одномоментной или отсроченной хейлопластикой. Шейные лимфоузлы профилактически удаляют вместе с клетчаткой с обеих сторон по типу фасциально-футлярного иссечения. При наличии метастазов в регионарные лимфоузлы показана операция Крайля.

При раке губы IV стадии в ряде случаев возможно излечение больных после проведения вначале телегамма- или глубокой рентгенотерапии и затем расширенных и комбинированных операций с обширной электрорезекцией губы, нижней челюсти, тканей фронтального отдела дна полости рта, а также двустороннего удаления клетчатки и лимфоузлов регионарных зон метастазирования. С паллиативной целью у больных раком губы IV стадии возможно проведение телегамма- или глубокой рентгенотерапии суммарной дозой на очаг до 3500 - 4000 рад. При кровотечении из распадающейся опухоли показана перевязка наружных сонных артерий. В ряде случаев значительной регрессии опухоли удается достичь после проведения внутриартериальной регионарной химиотерапии (метотрексат, блеомицин).

При рецидивах рака губы после лучевого лечения показано широкое - отступя от опухоли не менее 2 - 3 см, электрохирургическое иссечение или криохирургия, после хирургического - лучевое. При ограниченных рецидивах показана близ-кофокусная рентгенотерапия в суммарной дозе на очаг до 6500 - 7000 Р, при инфильтративных, обширных - полуглубокая, глубокая рентгенотерапия или телегамматерапия в суммарных очаговых дозах до 3000 - 4000 рад. Появление регионарных рецидивов (новых метастазов) обусловливает необходимость комбинированного лечения их дистанционной телегамматерапией с последующим удалением. При неподвижных метастазах показана только дистанционная гамма-терапия.

Прогноз зависит от стадии заболевания, своевременности и адекватности лечения. Излечение достигается в среднем у 50 - 70% больных (при III стадии - у 28 - 40%).

Реабилитация и трудоустройство больных III клинической группы. При адекватном лечений I - II стадий рака губы после выздоровления больного не требуют специальных мер реабилитации. Больные, леченные по поводу II стадии рака губы, могут временно быть инвалидами III или II групп, затем возвращаются к обычному труду. Больные, излеченные в результате обширных электрорезекций губы (III стадии), а также расширенных и комбинированных операций с резекцией нижней челюсти (IV стадия), требуют пластических замещений дефектов нижней половины лица за счет местных тканей, лоскутов на ножке, филатовского стебля, пластики нижней челюсти ребром и в ряде случаев - сложного протезирования. Эти пластические операции в зависимости от объема удаленных тканей, характера роста опухоли и соматического состояния больных могут выполняться непосредственно после удаления опухоли или в более поздний срок. После расширенных и комбинированных операций в ранний послеоперационный период необходимо зондовое питание, а в ряде случаев трахеостомия. Больные после таких операций являются инвалидами II и I групп. В связи с тяжелыми функциональными и косметическими дефектами и психической подавленностью они требуют серьезного и чуткого внимания лечащих врачей, психоневрологов и членов семьи.

Больные раком губы III клинической группы могут отдыхать и лечиться в домах отдыха и санаториях общего профиля.